『罰則を強化したところでミスそのものは減らない。 ミスの報告を減らしてしまうだけだ。』 航空業界では、ミスを業界で共有し改善していく文化が育まれているそうですが、それを支える具体的な仕組みとして、たとえば 『パイロットは […]
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742. 「もの申す」スキル
「もの申す」のは難しい ある手術の準備で、患者の喉に気管を挿入する際に小さなトラブルが発生した。執刀医たちは奮闘するものの、他のトラブルも重なってうまくいかない。患者の容態は急激に悪化していく。看護師は状況を読み、代替手 […]